防控流行性傳染病是系統(tǒng)性持久戰(zhàn)

2019年12月初，新冠肺炎首先出現(xiàn)在中國武漢，隨后感染人群迅速擴散到全中國和世界上20多個國家，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2020年1月30日宣布新冠肺炎疫情為“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”。

這次疫情造成了人們始料未及的后果。在難以估計的巨大經(jīng)濟損失之外，疫情的發(fā)生、發(fā)展和控制過程中暴露出許多問題，隨著中國政府采取了一系列積極有效的措施，疫情終于得到有效控制，成果明顯。習近平總書記在講話中指出，這次抗擊新冠肺炎疫情，是對國家治理體系和治理能力的一次大考。要研究和加強疫情防控工作，從體制機制上創(chuàng)新和完善重大疫情防控舉措，健全國家公共衛(wèi)生應急管理體系，提高應對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的能力水平。    

細菌和病毒是宇宙生物的重要組成部分，其存在早于人類，也將永遠伴隨著人類。大流行傳染病如霍亂、鼠疫、天花和流感是人類歷史上最殘忍的巨型殺手。據(jù)估計在天花存在的1萬年中造成了近5億人死亡。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，抗菌素、抗病毒藥物和各種疫苗的使用，大大緩解了流行性傳染病的傷害。但基因不斷突變和野生動物攜帶的新病毒還是讓人類防不勝防。

無論什么時候，無論是哪種病毒或細菌，流行性傳染病最怕的就是失控。因為失控，1968年由H3N2甲型病毒引起的源自香港的大流感在兩年內(nèi)造成100萬人死亡。2014年，埃博拉病毒出現(xiàn)在西非后，因當?shù)毓残l(wèi)生和社會基礎設施差，醫(yī)護人員對病毒缺乏了解，加上病人及家屬對政府機構(gòu)和醫(yī)院缺乏信任，致使疫情很快失控，2014年至2016年間，共發(fā)現(xiàn)15261例確診病例，其中11325人死亡。

對流行性傳染病的預防和管控總體上是一個國家的具體國情、治理水平和綜合實力的體現(xiàn)。筆者在美國學習、生活并從事醫(yī)療管理工作近30年，對美國的流行性傳染病防控有一些了解。2018年，美國疾病控制和預防中心（CDC）發(fā)表在《臨床傳染病》的一項研究表明，平均而言，大約8%的美國人口每個季節(jié)都會傳染上流感。

CDC還報告，從2019年10月1日到12月28日，2019年-2020年流感季在美國已經(jīng)導致至少6.4萬人感染，5.5萬人住院，2900人死亡。

那么，美國人對于流行性傳染病是如何處置的呢？筆者認為有以下幾點。

第一，國家高度重視是流行性傳染病防控的關鍵。

美國歷來重視流行性傳染病的防治，并且很早就將其放在國家安全的高度來全盤考慮。美國認為公共衛(wèi)生（流行性傳染?。┌踩蛧腊踩?、金融安全、信息安全同等重要，生物（新病毒或細菌）恐怖的出現(xiàn)不是有或無的問題，而是早或晚的問題?？刂七M行中的大流行并為下一次大流行做準備是一個長期持續(xù)、經(jīng)常反復的過程。因此，投資公共衛(wèi)生，建立完善的流行性傳染病預防和管控體系就成為美國的國策。

2005年11月，美國國土安全部發(fā)布了由小布什總統(tǒng)簽署的《國家流感戰(zhàn)略（National Strategy for Pandemic Influenza）》，全面提出了美國應對大流感威脅的戰(zhàn)略和三個目標：一是終止、減緩或限制國外發(fā)生的大流感蔓延到美國；二是限制美國國內(nèi)大流感擴散，減少疾病、病痛和死亡；三是建立和維持可持續(xù)的基礎設施（機構(gòu)）來緩和大流感對社會功能和經(jīng)濟的沖擊。小布什總統(tǒng)在前言中指出：《國家流感戰(zhàn)略》概述了美國計劃如何準備、發(fā)現(xiàn)和應對大流行性傳染病。該戰(zhàn)略強調(diào)，不僅聯(lián)邦政府，州和地方政府、私營機構(gòu)、國際伙伴，以及最重要的是公民個人及家庭都要在這一過程中扮演好自己的角色。

2006年5月，美國國土安全部又頒發(fā)了《國家流感戰(zhàn)略實施方案（National Strategy for Pandemic Influenza Implementation Plan）》。

同一時間段，美國衛(wèi)生部制定和公布了《大流行性流感計劃（Pandemic Influenza Plan）》并在之后多次更新。

這三部全國性文件的發(fā)布加強和完善了美國公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健和應急管理等各方面的合作伙伴關系，在美國大流感和其他傳染病的防范和控制方面發(fā)揮了關鍵作用。 

第二，三大支柱是流行性傳染病防控的堅強脊梁。

準備和溝通、監(jiān)測和判斷、應對和遏制構(gòu)成了美國流行性傳染病防治的三大支柱。

準備和溝通。上醫(yī)防未病。在傳染病大流行之前開展常規(guī)性準備和預防活動，以確保有適當?shù)膽狈桨?，同時明確和溝通每個成員（各級政府、機構(gòu)、社區(qū)和個人）的責任和任務?！秶伊鞲袘?zhàn)略實施方案》詳細列出了美國有關政府部門的具體分工，以及大流感可能對人類和動物健康、安全、交通、經(jīng)濟、貿(mào)易、基礎設施等的影響。 

疫苗接種和藥物治療是流行性傳染病防控的重要一環(huán)。國家在資金上扶持疫苗和有關藥物設備的研發(fā)、生產(chǎn)和儲備。

監(jiān)測和判斷。維持國內(nèi)和國際系統(tǒng)對于流行性傳染病常規(guī)性和持續(xù)性的“態(tài)勢感知”，確保盡早就流行性傳染病的發(fā)生做出判斷和警告。 

能否對大流行性傳染病進行早期預警，以及有無密切跟蹤疫情傳播的能力，對于迅速利用各種資源遏制傳染病傳播至關重要。有效的監(jiān)測和檢驗系統(tǒng)使得美國能夠在全球性大流行性傳染源到達本土之前就啟動應對計劃。

美國分布在所有50個州以及波多黎各、關島和哥倫比亞特區(qū)的100多個公共衛(wèi)生實驗室和300多個臨床實驗室，形成了全國呼吸和腸道病毒監(jiān)測網(wǎng)（NREVSS）。此外，門診流感類疾病監(jiān)測網(wǎng)（ILINet）、住院患者流感監(jiān)測網(wǎng)（FluSurv-NET）、全國健康統(tǒng)計死亡監(jiān)測中心，以及現(xiàn)場流行病學調(diào)查控制機動隊伍、市面藥房藥物（感冒藥）銷售監(jiān)測、貓狗死亡監(jiān)測、手紙和桔子汁銷售監(jiān)測、街上商場打噴嚏癥狀監(jiān)測（商場監(jiān)測電視）、學校學生缺課監(jiān)測等也都是流行性傳染病日常監(jiān)測的組成部分。

進入網(wǎng)絡時代，谷歌、臉書等也會通過一些社交大數(shù)據(jù)分析方法來協(xié)助流行病監(jiān)測。

應對和遏制。采取及時應有的行動，限制疫情蔓延，減輕大流感或其他流行性傳染病對健康、社會和經(jīng)濟的影響。

保護美國民眾的最有效方法是控制和遏制美國境外的疫情，除非原發(fā)點在美國。美國鼓勵國內(nèi)外各級政府采取適當和合法的行動，在其社區(qū)、省、州或國家邊界內(nèi)控制疫情。在適當情況下，利用國家機器限制人員、貨物和服務在疫情發(fā)生地區(qū)的進出。美國也經(jīng)常就感染控制和遏制的各種方法提供指導，包括社會隔離措施、集會限制等干預手段。

強調(diào)個人在防止疫情傳播方面的作用和責任。利用國家醫(yī)療和公共衛(wèi)生（包括軍方）應激能力，充分利用所有聯(lián)邦醫(yī)療設施、人員和反應能力來支持因流行性傳染病帶來的特別需求。

全國大都市醫(yī)學應急網(wǎng)絡系統(tǒng)和全國醫(yī)藥器械應急物品救援快速反應系統(tǒng)是應對和遏制的組成要素。美國的國家醫(yī)藥和用品應急系統(tǒng)以大集裝箱的形式在美國多處戰(zhàn)略地點儲備應急醫(yī)藥和急救用品，包括抗菌素、抗體、疫苗，以及解毒劑輸液設施等，可在12小時內(nèi)為美國任何受災地區(qū)提供50噸以上的醫(yī)藥和急救用品。

第三，CDC是流行性傳染病防控的定海神針。

CDC是1946年美國為應對瘧疾成立的。此后，在美國聯(lián)邦政府的全力支持下，預防和控制疾病、保護美國人民健康就成了CDC的宗旨和職責。 

CDC有近1.4萬個全職員工和1萬個左右的合同員工。2019年，CDC預算撥款為120億美元。

龐大齊全的CDC隊伍中包括了流行病學、病毒學、傳染病學、感染控制、實驗室分析、醫(yī)療保健、緊急情況管理、信息技術(shù)、健康交流、行為科學、人類學、后勤、規(guī)劃等各類科研人員，以及臨床和防疫專業(yè)人員。

CDC在眾多政府部門中的地位很特殊。在出現(xiàn)公共衛(wèi)生危機或類似情況下，CDC負責人可以直接向美國總統(tǒng)匯報工作并提出建議。

確保有效的風險通告和溝通對于教育公眾和緩解恐慌非常重要。CDC的網(wǎng)站會常規(guī)性發(fā)布有關流行性傳染病的發(fā)生和進展信息，第一時間向公眾提供準確的預防和應對方法。

CDC和各級政府公共衛(wèi)生部門也設有訓練有素的發(fā)言人，隨時向民眾和媒體傳達信息，回答疑問，澄清流言。

第四，科學有效的工具是流行性傳染病防控的得力助手。

美國開發(fā)了三種工具來協(xié)助國家、州和地方對流行性傳染病的準備和應對。

大流行傳染病周期框架（PIF）。該框架采用6個階段（調(diào)查發(fā)現(xiàn)期、判斷認定期、早期、暴發(fā)期、減速抑制期和準備期）來描述和定義傳染病大流行的整個周期過程，為美國流行性傳染病的風險評估、決策和行動方案提供建議。

每個大流行不同階段的持續(xù)時間可能因病毒的特點和公共衛(wèi)生反應而異。

流感風險評估工具（IRAT）。這個工具由CDC和外部流感專家共同開發(fā)，用于評估目前在動物中流行但還沒有在人類中傳播的甲型流感病毒構(gòu)成的潛在大流行風險。

流感風險評估工具用兩種不同的情景“顯現(xiàn)（Emergence）”和“公共衛(wèi)生沖擊（Public health impact）”來進行評估。

“顯現(xiàn)”是指一種新型流感病毒（即人類以前沒有接觸的）可能獲得在人類中傳播能力的風險。

“公共衛(wèi)生沖擊”是指一旦在人類中流行起來，該病毒可能引起的人類疾病的嚴重程度（住院和死亡），以及由此衍生的社會負擔（例如工作缺勤、醫(yī)院容量和醫(yī)療資源緊張、基本社會公共服務中斷等）

流感風險評估工具使用10項科學標準來衡量與每種情況相關的潛在大流行風險。這10個標準又分為“病毒屬性”“人群屬性”和“病毒的生態(tài)和流行病學”三大類。流感專家根據(jù)這10個標準來評估新型流感病毒，然后進行統(tǒng)計加權(quán)。

大流行嚴重程度評估（PSAF）。一旦發(fā)現(xiàn)在人類中持續(xù)傳播的新型流感病毒后，公共衛(wèi)生官員使用這個工具來確定該流行病的“嚴重程度”。 兩個主要因素被用來判定大流行傳染病的嚴重程度：一個是患者臨床表現(xiàn)和預后，另一個是該病毒的傳播難易度和速度。

評估分兩個階段進行。大流行一開始發(fā)生就要盡早進行“初步評估”。此時有關大流行性病毒的信息和了解有限，評估可能存在誤差甚至錯誤，但仍然是必要的。進入大流行后期，更多信息出現(xiàn)后要進行“精細評估”。評估結(jié)果有助于公共衛(wèi)生官員和醫(yī)療服務人員及時做出知情的決定和采取適當?shù)男袆印?/p>

第五，以個人醫(yī)生為基礎的醫(yī)療服務體系是面臨流行性傳染病時的主心骨。

美國的醫(yī)療體系相對完善，大約75%的美國人有自己相對固定的個人基本診療醫(yī)生 （Primary Care Physician）。長期被民眾熟悉和信賴的個人醫(yī)生是他們在面臨疾病，包括大流行傳染病時的主心骨。 

每當流感或其他流行性傳染病出現(xiàn)，美國的執(zhí)業(yè)醫(yī)生，尤其是一線的基本診療醫(yī)生就會及時接收到最新的臨床診斷和治療信息。這些基本診療醫(yī)生隨即以各種形式迅速通知自己的患者和他們的家人。

一旦有人接觸傳染源或身上出現(xiàn)感染癥狀，一般而言他們會首先咨詢和造訪自己的個人醫(yī)生，而不是慌亂無序地涌向急診室。

第六，經(jīng)濟保障免除了流行性傳染病防控的后顧之憂。

流行性傳染病一旦失控所造成的經(jīng)濟損失是巨大的。據(jù)世界銀行估計，2003年“非典”給全球經(jīng)濟造成的損失估計為540億美元。2008年，該組織還曾預測，若出現(xiàn)流感大流行，全球可能要付出3萬億美元成本，接近全球GDP的5%。

對流行性傳染病進行預防和治療是要花錢的，但這樣的花費卻是性價比最高的選擇。意識到這一點，在美國無論是政府醫(yī)保（老年醫(yī)療照顧，低收入醫(yī)療輔助），還是任何一家商業(yè)醫(yī)保，其險種都涵蓋流行性傳染病的預防、檢測和治療。 

絕大多數(shù)醫(yī)保機構(gòu)不但提供免費的疫苗注射和年度體檢，而且還會采用各種手段向受保人宣傳和提醒及時接種疫苗的重要性。

對于醫(yī)保機構(gòu)來說，預測每年流行性傳染病的發(fā)病率和相關支出是年度保費設定的一個基本組成部分。2009年，H1N1（豬流感）大流行，大大出乎了醫(yī)保機構(gòu)的預料，迫使各家醫(yī)保機構(gòu)只能通過壓縮其他方面開支來彌補當年額外的流感診治費用。

我認為，除了國家法規(guī)戰(zhàn)略、公共衛(wèi)生監(jiān)測應急等方面，醫(yī)療體系（個人醫(yī)生）、醫(yī)院建筑標準和常規(guī)準備、醫(yī)保保障也同樣重要，卻常常容易被忽視。

美國開國元勛本杰明·富蘭克林說過：“一盎司的預防勝于一磅的治療?！边@次新冠肺炎造成的慘痛教訓應該會讓越來越多的國人意識到流行性傳染病的防控需盡舉國之力。防控流行性傳染病是系統(tǒng)性的持久戰(zhàn)，絕不能存在任何僥幸心理。 

國家要重視流行性傳染病的防控工作，要有全國性的戰(zhàn)略和規(guī)劃。只有痛定思痛，在國家統(tǒng)籌布局下，投入穩(wěn)定、大量和持續(xù)的資金，建立、維持和依靠合格足量的專業(yè)公共衛(wèi)生和醫(yī)護人員隊伍，設立和協(xié)調(diào)全面涵蓋的預警系統(tǒng)，加強實驗室科研信息交流共享，提高流行病防控物資儲備和供應能力，才能在下次流行性傳染病發(fā)生時，避免疾病從感染一小群人演變成大規(guī)模暴發(fā)，從大規(guī)模暴發(fā)變成區(qū)域性疫情，從區(qū)域性疫情最終變?yōu)槿蛐詾碾y的危機重現(xiàn)。

習近平總書記強調(diào)，要強化公共衛(wèi)生法治保障，全面加強和完善公共衛(wèi)生領域相關法律法規(guī)建設，認真評估傳染病防治法、野生動物保護法等法律法規(guī)的修改完善。要從保護人民健康、保障國家安全、維護國家長治久安的高度，把生物安全納入國家安全體系，系統(tǒng)規(guī)劃國家生物安全風險防控和治理體系建設，全面提高國家生物安全治理能力。要盡快推動出臺生物安全法，加快構(gòu)建國家生物安全法律法規(guī)體系、制度保障體系。 

從教育方面來說，應盡早從兩方面入手：一是在學前教育階段就開始進行公共衛(wèi)生常識和養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習慣的基本知識教育；二是在大學和研究生階段加強公共衛(wèi)生防疫、檢測和流行病等專業(yè)人才的培養(yǎng)和培訓。（作者系首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院研究員，美國加州大學公共衛(wèi)生和工商管理碩士，曾任美國加州藍盾保險公司副總裁）